Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, утвержденному приказом МИДа России от 12 февраля 2020 г. № 2114
Форма
В  
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, территориальный орган – Представительство МИДа России в г. Калининграде, Консульский департамент МИД России)
от  
(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)

(адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты
(при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
об объявлении недействительным утраченного паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный
носитель информации, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации 1
Прошу признать недействительным паспорт серии		№		

дата выдачи		орган, выдавший документ		

(указываются известные заявителю данные паспорта)
оформленный на  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения)
в связи с его утратой.
Указанный паспорт был утрачен  

(дата, место и обстоятельства, при которых был утрачен паспорт)

Дата				
			(подпись)